Registratie (WijkzorgZuidHollandNoord)

Aanvragen wijkzorg

Hieronder kunt u wijkzorg aanvragen voor uzelf of uw naaste.
Zorgaanvragen die vóór 13:30 worden ingediend, worden dezelfde dag behandeld.
Zorgaanvragen die gedaan worden na 13:30 worden de volgende werkdag behandeld
De zorgaanvragen worden per (werk)dag besproken in een dagelijks overleg waarbij afgevaardigden aanwezig zijn van de wijkteams per gebied.
- Nieuwkoop en omstreken: WIJdezorg en ActiVite
De velden met * zijn verplicht, graag invullen
Spoedvragen die binnen een uur gerealiseerd moeten worden en acute terminale zorgvragen kunnen telefonisch worden gemeld bij een van de organisaties. In dat geval wordt een Point of ZorgDomein aanvraag ingediend via het Centraal aanmeldpunt wijkzorg.
Let op: Beide organisaties hebben toegang tot uw gegevens door het aanvragen van wijkzorg via onderstaand formulier.
Disclaimer: Er kunnen geen rechten aan deze aanvraag worden verbonden. Tijdens een kennismaking bespreken we uw aanvraag op basis van capaciteit, zelfredzaamheid en verantwoorde zorg. Ook wordt gekeken naar de inzet van hulpmiddelen of het eigen netwerk. Het zorgplan moet door zorgaanbieder en cliënt worden goedgekeurd.

Cliëntgegevens

Voornaam:

Voorletter(s):

Tussenvoegsel:

Achternaam:

BSN:

Geboortedatum:

Straat:

Huisnr. en toevoeging:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Huisartsnaam

Contactpersoon/aanvrager

Voornaam:

Achternaam:

Telefoonnummer:

E-mail:

Relatie tot de cliënt:

Aanvrager is huisarts/zorgverlener

Zorg

Startdatum 1e zorgmoment:

Tijdstip:

Gewenste frequentie:

Omschrijving zorgvraag:

Omstandigheden:

Bijzonderheden:

Voorkeur thuiszorgorganisatie:

Zorgverzekeraar:

VERSTUUR