Aanvraagformulier wijkverpleging
ImageBytes
Aanvragen verpleging en verzorging
  • Hieronder kunt u wijkverpleging aanvragen voor uzelf of uw naaste.
  • Zorgaanvragen die vóór 13:00 worden ingediend, worden dezelfde dag behandeld. U ontvangt hierover een terugkoppeling tussen 14:00 en 16:00.
  • Zorgaanvragen die gedaan worden na 13:00 worden de volgende werkdag behandeld
  • De zorgaanvragen worden per (werk)dag besproken in een dagelijks overleg waarbij afgevaardigden aanwezig zijn van de wijkteams per gebied:
    • Amstelveen: Amstelring, Brentano, Zonnehuisgroep Amstelland.
    • Aalsmeer & Kudelstaart: Amstelring, ActiVite, Buurtzorg, Carpe Diem, Zorgcentra Meerlanden en Zorggroep Aelsmeer.
    • Hoofddorp: Amstelring, Bloezem, Buurtzorg en Shiva Zorg en Zorgcentra Meerlanden
  • De velden met * zijn verplicht, graag invullen
  • Spoedvragen die binnen een uur gerealiseerd moeten worden en acute terminale zorgvragen kunnen telefonisch worden gemeld bij een van de organisaties.
  • Let op: meerdere organisaties hebben toegang tot uw gegevens door het aanvragen van wijkzorg via onderstaand formulier.
  • Disclaimer: Er kunnen geen rechten aan deze aanvraag worden verbonden. Tijdens een kennismaking bespreken we uw aanvraag op basis van capaciteit, zelfredzaamheid en verantwoorde zorg. Ook wordt gekeken naar de inzet van hulpmiddelen of het eigen netwerk. Zorgplan moet door zorgaanbieder en cliënt worden goedgekeurd.

Cliëntgegevens
Voorletter(s):
Achternaam:
BSN:
Geboortedatum:
Postcode:
Telefoonnummer:
Contactpersoon/aanvrager
Voornaam:
Relatie tot de cliënt:
Telefoonnummer:
E-mail:
Zorg
Startdatum 1e zorgmoment:
Voorkeur thuiszorgorganisatie:
Omschrijving zorgvraag:
Gewenste frequentie:
Zorgverzekeraar:
Ik ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens voor de uitvoering van de zorgovereenkomst en voor het verlenen van de gevraagde zorg door AmstellandMeerlanden. Wij verwerken deze persoonsgegevens in overeenstemming met onze Privacy verklaring

Privacyverklaring centraal aanmeldpunt Amstelland – Meerlanden


Deze privacyverklaring is voor het laatst aangepast op 30 april 2025 en geldt voor alle betrokken partijen van Amstelland - Meerlanden.

Persoonsgegevens die wij verwerken

Wanneer u gebruikmaakt van het centraal aanmeldpunt Amstelland - Meerlanden, verzamelen we bepaalde persoonlijk gegevens. Deze gegevens worden gebruikt om uw zorgaanvraag te verwerken en te coördineren.
Persoonsgegevens cliënt:
BSN
Voorletter + Achternaam
Straat + huisnummer
Postcode
Woonplaats
Geboortejaar cliënt

Gezondheidsgegevens cliënt:
Startdatum eerste zorgmoment
Omschrijving zorgvraag
Aanvulling op de zorgvraag (bijzonderheden)
Voorkeur voor organisatie
Zorgverzekeraar

Gegevens van de aanvrager:
Achternaam
Telefoonnummer
Mailadres

Bijzondere en/of gevoelige persoonsgegevens die wij verwerken

Onze dienst heeft niet de intentie gegevens te verzamelen over websitebezoekers die jonger zijn dan 16 jaar. Tenzij zij toestemming hebben van ouders of voogd. We kunnen echter niet controleren of een bezoeker ouder dan 16 jaar is. Wij raden ouders dan ook aan betrokken te zijn bij de online activiteiten van hun kinderen, om zo te voorkomen dat er gegevens over kinderen verzameld worden zonder ouderlijke toestemming. Als u ervan overtuigd bent dat wij zonder die toestemming persoonlijke gegevens hebben verzameld over een minderjarige, neem dan contact met één van de organisaties, dan verwijderen wij deze informatie.
Afhankelijk van uw vraag kan het zijn dat daarin direct of indirect gegevens staan over uw gezondheid. Wij behandelen deze zorgvuldig

Doel van gegevensverwerking

Uw persoonlijke gegevens worden gebruikt voor het doel van het coördineren van wijkzorgaanvragen binnen de regio Amstelland - Meerlanden.

Geautomatiseerde besluitvorming

Centraal aanmeldpunt Amstelland - Meerlanden gebruikt geen geautomatiseerde verwerkingen om besluiten te nemen over zaken die (aanzienlijke) gevolgen kunnen hebben voor personen. Het gaat hier om besluiten die worden genomen door computerprogramma’s of - systemen, zonder dat daar een mens tussen zit.

Gegevensbewaartermijn

De gegevens worden beheerd in een medisch dossier, waarvoor een wettelijke bewaartermijn van 15 geldt. Deze gegevens zijn optimaal beveiligd en alleen toegankelijk voor bevoegde gebruikers met een persoonlijk account en Multi-Factor Authenticatie (MFA). Hiermee wordt de veiligheid en vertrouwelijkheid van uw persoonsgegevens gewaarborgd.

Delen van persoonsgegevens met derden

Centraal aanmeldpunt Amstelland - Meerlanden verkoopt uw gegevens niet aan derden en verstrekt deze uitsluitend als dit nodig is voor de uitvoering van onze overeenkomst met u of om te voldoen aan een wettelijke verplichting. Met genoemde organisaties van het samenwerkingsverband, sluiten wij een verwerkersovereenkomst om te zorgen voor eenzelfde niveau van beveiliging en vertrouwelijkheid van uw gegevens. Centraal aanmeldpunt Amstelland - Meerlanden blijft verantwoordelijk voor deze verwerkingen.

Gegevens inzien, aanpassen of verwijderen

U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, te corrigeren of te verwijderen. Daarnaast heeft u het recht om uw eventuele toestemming voor de gegevensverwerking in te trekken of bezwaar te maken tegen de verwerking van uw persoonsgegevens door centraal aanmeldpunt Amstelland - Meerlanden en heeft u het recht op gegevensoverdraagbaarheid. Dat betekent dat u bij ons een verzoek kunt indienen om de persoonsgegevens die wij van u hebben in een computerbestand naar u of een ander, door u genoemde organisatie, te sturen. U kunt een verzoek tot inzage, correctie, verwijdering, gegevensoverdraging van uw persoonsgegevens of verzoek tot intrekking van uw toestemming of bezwaar op de verwerking van uw persoonsgegevens sturen naar een van de betrokken organisaties. Om er zeker van te zijn dat het verzoek tot inzage door u is gedaan, vragen wij u een kopie van uw identiteitsbewijs mee te sturen. Maak in deze kopie uw pasfoto, MRZ (machine readable zone, de strook met nummers onderaan het paspoort), paspoortnummer en Burgerservicenummer (BSN) zwart. Dit ter bescherming van uw privacy. We reageren zo snel mogelijk, maar binnen vier weken, op uw verzoek.

Regels en wetten voor privacy

Wij houden ons aan de wetten en regels voor privacy. Onder andere:
  • Grondwet
  • Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)
  • Uitvoeringswet Algemene Verordening Gegevensbescherming (uAVG)
  • Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de Zorg (Wabvpz)
  • Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo)
  • Gedragscode Elektronische gegevensuitwisseling in de Zorg. (EgiZ)


Beveiliging van gegevens

Het centraal aanmeldpunt Amstelland - Meerlanden neemt de bescherming van uw gegevens serieus en neemt passende maatregelen om misbruik, verlies, onbevoegde toegang, ongewenste openbaarmaking en ongeoorloofde wijziging tegen te gaan. Als u de indruk heeft dat uw gegevens niet goed beveiligd zijn of er aanwijzingen zijn van misbruik, neem dan contact op met de een van de betrokken organisaties
Als u van mening bent dat wij uw klacht niet naar tevredenheid hebben behandeld of als u denkt dat de verwerking van uw persoonsgegevens in strijd is met de privacywetgeving, heeft u eveneens het recht om een klacht in te dienen bij de Autoriteit Persoonsgegevens (AP). Dit kan via de volgende link: https://www.autoriteitpersoonsgegevens.nl/een-tip-of-klacht-indienen-bij-de-ap

Door gebruik te maken van het centraal aanmeldpunt Amstelland - Meerlanden, stemt u in met het verzamelen en gebruiken van uw persoonlijke gegevens zoals beschreven in deze privacyverklaring.

Deze privacyverklaring kan periodiek worden bijgewerkt om te voldoen aan veranderingen in wet- en regelgeving en ons bedrijfsbeleid.
Afsluiten
. U kunt uw toestemming te allen tijde intrekken.
VERSTUUR